申请人：姓名﹑性别﹑年龄﹑民族﹑籍贯﹑职业或者工作单位﹑职务﹑住址
    委托代理人：姓名﹑性别﹑年龄﹑民族﹑籍贯﹑职业或者工作单位﹑职务﹑住址
    被申请人：名称、地址、电话、
    法定代表人：姓名、职务、
    案由：因对＿＿＿＿（单位）＿＿年＿＿月＿＿日＿＿号处理决定不服，申请复议。
    申请复议的要求和理由：（主要陈述原处理决定中事实不符，适用法律﹑法规不正确，处罚处理不当，程序违法等问题） 

         此 致 
                                                              申请人：（签名或盖章） 
                                                               ＿＿年＿＿月＿＿日 

             附：本申请书副本＿＿＿份。 

                 原处理决定书＿＿＿份。 
  
                 其它证明文件＿＿＿件。